Метод диагностики гиперкинетических расстройств у детей

Предложенный метод ставит целью оптимизировать диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия при оказании помощи детям с гиперкинетическими расстройствами (F90 по МКБ-10, синдромом дефи­цита внимания и гиперактивности, далее — СДВГ).

Данный метод позволяет решить следующие задачи:

  1. дифференцировать диагноз СДВГ на ранних возрастных этапах;
  2. объективизировать диагноз СДВГ, уточнить клиническую форму расстройства и степень тяжести, определить сопутствующие эмоциональ­ные и поведенческие проблемы, а также степень социальной дезадапта­ции посредством заполнения стандартизированных психометрических шкал родителями и педагогами;
  3. определить индивидуальную тактику и объем медицинских вме­шательств с учетом диагностированных вариантов клинического течения СДВГ;
  4. отследить эффективность медицинских вмешательств при СДВГ;
  5. провести скрининговое эпидемиологическое исследование рас­пространенности доклинических форм СДВГ в белорусской популяции детей.

1. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Показаниями к применению являются клинические и доклинические формы СДВГ у детей.

2. ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ

  • диагностические критерии ДСМ-IV, МКБ-10;
  • психометрические шкалы стандартизированного диагностическо­го опросника Вандербильт для заполнения родителями и педагогами;
  • диагностический опросник для раннего выявления аутизма КАРС для заполнения специалистами и родителями — при необходимости;
  • экспериментально-психологическое исследование интеллектуаль­ного развития по Векслеру — при необходимости;
  • электроэнцефалография — при необходимости.

3. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Окончательный диагноз гиперкинетического расстройства (F90) мо­жет быть выставлен только врачом-психиатром.

«Золотым стандартом» в постановке диагноза гиперкинетического расстройства (СДВГ) являются критерии ДСМ-IV (1994 г.), положенные в основу критериев МКБ-10.

3.1. ДСМ-IV: критерии СДВГ, клинические формы

I. Невнимательность

  1. Ребенок не обращает внимания на детали, из-за небрежности до­пускает нелепые ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
  2. С трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
  3. Часто не слушает, когда к нему обращаются.
  4. Часто не заканчивает начатого занятия.
  5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного вы­полнения заданий и других видов деятельности (несобран, неорганизован).
  6. Часто избегает или даже отказывается выполнять задания, тре­бующие длительного умственного напряжения и повышенного внимания.
  7. Часто теряет вещи, путает расписание, забывает приносить на за­нятия необходимые тетради, книги.
  8. Легко отвлекается на все, что происходит вокруг.
  9. Часто забывает выполнять каждодневные процедуры (например, личной гигиены).

Для диагностики необходимо наличие 6 симптомов из 9 на протяжении не менее 6 месяцев.

II. Гиперактивность/импульсивность

Гиперактивность

  1. Часто беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на месте.
  2. Покидает свое место в классе или в другом месте, не может усидеть.
  3. Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным, забирается без необходимости на высокие предметы (дере­вья, забор и др.).
  4. Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
  5. Всегда находится в движении, ведет себя так, «как будто у него приделан моторчик».

Для диагностики необходимо наличие 3 симптомов из 5 на протяже­нии не менее 6 месяцев.

Импульсивность

  1. Часто отвечает поспешно и необдуманно, не дожидаясь окончания вопроса.
  2. С трудом дожидается своей очереди.
  3. Часто «врывается» в разговор взрослых или игру других детей.

4. Чрезмерно разговорчив, без адекватной реакции на социальные ограничения.

Для диагностики необходимо наличие одного из 4 симптомов на про­тяжении не менее 6 месяцев.

III.  Некоторые симптомы невнимательности, импульсивности, и гиперактивности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до 7 лет.

Не следует выставлять диагноз в возрасте ранее 3 лет, так как это может быть в рамках нормального развития ребенка.

IV.  Диагнозом СДВГ становится только в том случае, если у ре­бенка нарушается функционирование в двух и более областях его жиз­ни: дома, в дошкольном учреждении, школе, спортивной секции и т. п.

V.   Имеются убедительные сведения о клинически значимых на­рушениях ребенка с СДВГ в учебной и социальной деятельности: с ним не справляются родители и/или педагоги.

Более половины детей с СДВГ учатся хуже своих возможностей, т. к. у 40-60 % из них в силу особенностей организации когнитивных функций имеются расстройства приобретения школьных навыков (дислексия, дис- калькулия, дисграфия). Возможные нарушения дисциплины обусловлены тем, что требования к ребенку с СДВГ порой превышают его возможно­сти. Дерзкое, противоречивое поведение вызывает конфликт и нелюбовь окружающих, усиливает стресс и усугубляет проявления социальной дезадаптации.

VI.  Симптомы СДВГ не должны отвечать критериям других пси­хических и поведенческих расстройств:

  • расстройств аутистического спектра;
  • умственной отсталости;
  • эпилепсии;
  • оппозиционного расстройства поведения;
  • тревожно-депрессивных и др. аффективных расстройств.

Важно учитывать, что гиперкинетическое расстройство, само по се­бе, имеет высокую коморбидность с расстройствами поведения и аффек­тивными расстройствами. Сопутствующие поведенческие расстройства имеют 25-40 % детей с СДВГ. Эмоциональные расстройства, в сравнении с популяцией сверстников, отмечаются у детей с СДВГ в 5-10 раз чаще.

Клинические формы СДВГ:

1.   С преобладанием дефицита внимания:

-      6 и более симптомов дефицита внимания;

-       менее 6 симптомов гиперактивности/импульсивности.

2. С преобладанием гиперактивности/импульсивности:

-      менее 6 симптомов дефицита внимания;

-      6 и более симптомов гиперактивности/импульсивности.

3. Смешанная форма.

-      6 и более симптомов дефицита внимания

-      6 и более симптомов гиперактивности/импульсивности.

С позиций современных научных подходов, оказание медицинской помощи детям с СДВГ требует дифференцированного подхода, с учетом клинических форм расстройства.

Клиническая форма с преобладанием дефицита внимания в большей степени нуждается в организации индивидуального психолого-педагоги- ческого сопровождения в силу большей частоты расстройств приобрете­ния школьных навыков и тревожно-депрессивной симптоматики.

Клиническая форма с преобладанием гиперактивности/импульсив­ности в большей степени требует реализации двигательной активности и организации внешкольных занятий.

3.2. МКБ-10: виды диагноза гиперкинетического расстройства

F90.0 Нарушение активности и внимания

Расстройство активности и внимания, при котором выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но нет критериев рас­стройств поведения (F91).

F90.1 Гиперкинетиеское расстройство поведения

Выявляются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90) и расстройства поведения (F91).

Важно отметить, что диагноз гиперкинетического расстройства по­ведения (F90.1) выставляется чаще. Как правило, нарушение внимания и гиперактивность сопровождаются оппозиционными реакциями, которые определяются патогенетическими механизмами крайней нетерпеливости и проблемами мотивационной сферы: с одной стороны, ребенок с СДВГ «хочет все и сразу», с другой стороны, ему трудно начинать делать что-то рутинное и неинтересное, проще отказаться, манипулировать окружаю­щими, пытаясь добиться своего. Неспособность просчитывать последст­вия своих поступков, жажда новых впечатлений, рисковое поведение часто приводит к различным видам девиантного поведения. Агрессивное поведение таких детей часто провоцируется непринятием окружающих: «раз я плохой, я буду плохим…» В случаях безнадзорного воспитания дети с СДВГ особенно часто имеют место любые виды расстройств пове­дения (F91).

F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное

Эта остаточная рубрика должна использоваться лишь при невозмож­ности дифференцировать между диагнозом нарушение внимания и гипе­рактивность (F90.0) и диагнозом гиперкинетического расстройства пове­дения (F90.1), когда выполняются, тем не менее, общие критерии F90.

F98.8 Синдром дефицита внимания без гиперактивности

Встречается достаточно часто, особенно в случаях перинатальных патогенетических механизмов (минимальной мозговой дисфункции).

Требует иных подходов к лечению, чем выше указанные расстрой­ства (F90).

3.3. СДВГ: дифференциальный диагноз

Важно отметить, что дефицит внимания и гиперактивность, как кли­нический синдром, отражают определенную несостоятельность (незре­лость, недостаточность головного мозга) и встречается в рамках целого ряда психических и неврологических расстройств у детей.

В настоящее время СДВГ выделяется как отдельный диагноз гипер­кинетического расстройства (F90) и рассматривается вне контекста сле­дующих расстройств:

  • расстройств аутистического спектра;
  • умственной отсталости;
  • эпилепсии;
  • оппозиционного расстройства поведения;
  • тревожного расстройства;
  • гипертиреоза и различных соматических расстройств, где для ле­чения используются препараты теофиллина, р2-агонисты, глюкокортико- стероидные препараты и др.

3.3.1. Дифференциальный диагноз СДВГ с расстройствами аути­стического спектра

Расстройства аутистического спектра могут сопровождаться наруше­нием внимания и гиперактивности. Задержка речевого развития (различ­ной степени выраженности), по нашим данным, отмечаются при СДВГ в 30 % случаев. Стереотипные действия так же могут присутствовать и в том, и другом случае.

Дифференциальный диагноз может представлять затруднения в ран­нем возрасте, в случаях нетяжелых форм аутизма (синдроме Аспергера) или при наличии аутистических черт у ребенка, не достигающих критери­ев общего расстройства развития (F84).

Провести дифференциальную диагностику в раннем возрасте помо­гает использование опросника КАРС.

Таблица I

Дифференциальный диагноз раннего детского аутизма н СДВГ по шкалам КАРС

Шкалы КАРС

Ранний детский аутизм

СДВГ

Отношение к людям Ребенок не откликается и не иниции­рует контакт со взрослыми сам Может испытывать трудности только при первом контакте
Имитация Требует значительной помощи или не имитирует вообще звуки, слова, движения Может иметь легкую степень нарушений ввиду общего недо­развития речи
Эмоциональ­ный ответ Эмоциональные реакции могут быть сдержанными или чрезмерными и не соответствовать ситуации Эмоциональные реакции могу т быть чрезмерными, возможны гримасы и «клоунское» поведе­ние
Использова­ние тела Может присутствовать неуклюжесть наряду с интенсивными и частыми стереотипными движениями в виде раскачивания, поглаживания или по­щипывания тела и др. Может присутствовать неук­люжесть, стереотипные движе­ния менее интенсивные
Интерес к иг­рушкам Проявляет слабый интерес к обыч­ным игрушкам или использует в игре исключительно один предмет (часто, длительно, интенсивно) Интерес к игрушкам нестабиль­ный, к новым игрушкам отно­сится с радостью, но они быст­ро надоедают
Адаптация к переменам Ребенок резко сопротивляется пере­менам, становится злым, отказывает­ся от сотрудничества Ребенок может испытывать трудности в переменах, ему по­рой трудно преодолеть себя, но с ним можно договориться
Визуальный ответ Ребенок избегает смотреть в глаза В раннем возрасте в силу со­путствующих проблем со зре­нием может избегать смотреть прямо в глаза, в дальнейшем, не избегает взгляда
Слуховой от­вет Гипо- или гиперреакция на звуки Может складываться впечатле­ние, что ребенок не слышит об­ращенную к нему речь в силу дефицита внимания; может от­мечаться непереносимость громких звуков
Вкусовые, обонятельные и тактильные ответы и их использование Ребенок может быть озабочен ощу­пыванием, обнюхиванием или иссле­дованием на вкус предметов или лю­дей; может игнорировать боль или давать гиперреакцию на легкую боль Может игнорировать боль или давать гиперреакцию на легкую боль
Страх или тревожность Ребенок показывает либо более силь­ный, либо более слабый страх, чем другие дети в аналогичной ситуации Может показывать более силь­ный страх или проявлять пол­ное отсутствие страха, чем дру­гие дети в аналогичной ситуа­ции

 

Шкалы КАРС

Ранний детский аутизм

СДВГ

Вербальная коммуникация В тяжелых случаях осмысленная речь не используется или имеет особенно­сти в виде эхолалий, перестановок слов, причудливого использования некоторых узнаваемых слов или фраз Может иметь легкую степень нарушений ввиду общего недо­развития речи
Невербальная коммуникация Не понятно (смутно) показывает что хочет Достаточно хорошо указывает на то, что хочет
Уровень ак­тивности Демонстрирует крайние степени ак­тивности или пассивности, легко пе­реходит из одной крайности в другую Чаще демонстрирует беспре­дельную энергию, реже выгля­дит вялым
Уровень и по­стоянство ин­теллектуаль­ного ответа От легкой степени отставания в ин­теллектуальном развитии до резкого отставания; отмечается неравномер­ность развития: в одной или некото­рых областях может развиваться да­же лучше сверстников Нормальные показатели интел­лектуального развития; интел­лектуальные ответы определя­ются колебаниями уровня ак­тивности
Общие впе­чатления Могут иметь место некоторые сим­птомы или большинство признаков -

 

3.3.2.    Дифференциальный диагноз СДВГ с умственной отстало­стью и смешанными специфическими расстройствами развития

Дети с СДВГ имеют показатели интеллектуального развития в рам­ках возрастной нормы.

На первом году жизни их психомоторное развитие, как правило, со­ответствует возрасту (иногда опережает). Навыки опрятности и речевое развитие могут несколько задерживаться. Общее недоразвитие речи отме­чается в 30 % случаях.

Начиная с возраста 5 лет, становится возможным уточнение уровня интеллектуального развития с использованием экспериментально-психо­логического исследования по Векслеру.

В случаях «пограничных» цифр исследования интеллектуального развития по Векслеру и наличия критериев СДВГ следует выставлять два диагноза: смешанное специфическое расстройство развития (F83) и ги­перкинетическое расстройство (F90).

3.3.3.   Дифференциальный диагноз СДВГ с эпилепсией

Эпилепсия может сопровождаться нарушением активности и внима­ния. С другой стороны, дети с СДВГ могут иметь пароксизмальные при­ступы в анамнезе.

При наличии пароксизмальных расстройствах в виде двигательной, висцеральной или психотической активности (ограниченный период вре­мени до 5 минут) или кратковременных нарушений сознания рекоменду­ется проведение электроэнцефалографического исследования.

3.3.4. Дифференциальный диагноз СДВГ с оппозиционным рас­стройством поведения

Оппозиционное расстройство поведения, как любое расстройство по­ведения, предполагает воздействие психосоциальных факторов и демон­стрирует протест формирующейся личности в ситуации, которая не уст­раивает объективно или субъективно.

В случае СДВГ, оппозиционное поведение ребенка связано, прежде всего, с определенной слабостью мотивационно-волевой сферы (биологи­чески обусловленной). Поэтому оппозиционное поведение у ребенка с СДВГ отмечается с детства, теряет связь с ситуацией и входит в диагноз гиперкинетического расстройства поведения (F90.1).

В случаях, когда оппозиционное поведение значительно превышает выраженность дефицита внимания и гиперактивности/импульсивности, возможно одновременное выставление двух диагнозов: гиперкинетиче­ского расстройства поведения (F90.1) и оппозиционно-вызывающего рас­стройства поведения (F91.3).

Пример (прил. 6): ребенку 10 лет, выраженность дефицита внимания и гиперактивности/импульсивности соответствует средней степени тяже­сти, протестные реакции — тяжелой степени. В этом случае выставляется два диагноза: Гиперкинетическое расстройство поведения, смешанная форма средней тяжести (F90.1) и Оппозиционное расстройство поведения (F91.3). План лечебно-реабилитационных мероприятий в этом случае предусматривает дополнительное консультирование родителей по вопро­сам тех моментов воспитания, которые усиливают протестное поведение (жесткое, противоречивое, непоследовательное воспитание, гиперопека).

3.3.5. Дифференциальный диагноз СДВГ с тревожными рас­стройствами

Дети с СДВГ имеют определенную слабость нервной системы и тя­жело переносят любое напряжение, связанное со стрессом. Поэтому у них часто возникает тревога, которая может усилить проявления синдрома дефицита внимания, гиперактивности / импульствности.

Тревожные расстройства, как коморбидный диагноз у детей с СДВГ встречаются с частотой 25-33 %. Клиническая форма с преимуществен­ным дефицитом внимания имеет худший прогноз в отношении большей частоты развития тревожно-депрессивной симптоматики.

В дифференциальной диагностике СДВГ и тревожных расстройств, как отдельных диагнозов, имеет значение время возникновения и дли­тельность нарушений: СДВГ проявляется с детства и его проявления мо­гут усиливаться при возникновении психотравмирующей ситуации.

3.4. Применение психометрических шкал стандартизированного диагностического опросника Вандербильт

Важно понимать, что при личном осмотре в кабинете специалиста ребенок с СДВГ часто ведет себя не так как обычно: или спокойнее (если заинтересован новой обстановкой или интересной игрушкой), или беспо­койнее (если устал). Поэтому для постановки объективного диагноза в случаях СДВГ особенно актуальным становится использование диагно­стических опросников, которые заполняются родителями и педагогами.

Диагностический опросник Вандербильт имеет полную версию для заполнения учителем и полную версию для заполнения родителем (при­ложения 1 и 2).

Опросник содержит оценочные шкалы:

  • дефицита внимания;
  • гиперактивности;
  • импульсивности;
  • оппозиционного поведения;
  • проблемного поведения;
  • тревожно-депрессивной симптоматики;
  • социальной адаптации.

Оценочные критерии дефицита внимания, гиперактивности, импуль­сивности по содержанию соответствуют критериям «золотого» стандарта ДСМ-IV и дополнены психометрической шкалой.

Оценка проводится по категориям: «никогда», «иногда», «часто», «очень часто», которым в количественном выражении соответствуют бал­лы «О», «(», «2», «3». Подсчитывается суммарный балл по шкале оценки дефицита внимания. Баллы по оценочным шкалам гиперактивности и им­пульсивности суммируются (прил. 1, 2, 4, 5, 6).

Шкала социальной адаптации оценивается по категориям: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «иногда трудности», «большие трудно­сти», которым в количественном выражении соответствуют баллы «О», «1», «2», «3», «4». Подсчитывается суммарный балл.

В целом, количественное изменение симптомов СДВГ, протестных и других поведенческих нарушений, а также баллов социальной адаптации позволяет оценить динамику симптомов и эффективность различных ме­дицинских мероприятий на современном научно-методическом уровне.

Заполнение опросника Вандербильт педагогами является хорошей альтернативой традиционным школьным характеристикам.

Заполнение опросника Вандербильт родителями повышает комплайнс с ними: «все, что здесь написано — есть у моего ребенка».

В оценке клинической формы СДВГ и определении тактики лечеб­ных мероприятий врач-психиатр может столкнуться с трудностями, кото­рые связанны с тем, что с возрастом гиперкинетические проявления уменьшаются.

Для решения этой проблемы нами было проведенное оценочное нор­мирование опросника Вандербильт (полная форма) в формате средне­квадратичных отклонений в зависимости от возраста у мальчиков и дево­чек (прил. 3, 4, 5).

Примеры использования опросника Вандербильт для уточнения кли­нической формы и степени тяжести расстройства (прил. 4):

  1. Мальчику 7 лет, дефицит внимания составил 20 баллов, суммар­ный балл гиперактивности/импульсивности составил 18 баллов, реакции протеста — 22 балла. Заключение: СДВГ, преимущественно дефицит внимания, тяжелая форма.
  2. Мальчику 8 лет, дефицит внимания составил 14 баллов, суммар­ный балл гиперактивности/импульсивности составил 17 баллов, реакции протеста — 20 баллов. Заключение: СДВГ, преимущественно гипркине- тическая форма, средней тяжести.
  3. Мальчику 12 лет, дефицит внимания составил 17 баллов, суммар­ный балл гиперактивности/импульсивности составил 16 баллов, реакции протеста — 17 баллов. Заключение: СДВГ, смешанная форма, средней тяжести.

Опросник Вандербильт может быть рекомендован для проведения клинических эпидемиологических исследований СДВГ в Республике Бе­ларусь, поскольку валидность его, высокая чувствительность и специфич­ность доказана в проведенном исследовании.

Таблица 2

Результаты оценки достоверности диагностического опросника Вандербильт

Критерии валидности

Опросник Вандербильт для родителей

Опросник Вандербильт для педагогов

Чувствительность

92%

98%

Специфичность

90%

86%

р < 0,01.

3.5. Другие клинические и параклинические методы исследования СДВГ

3.5.1. Оценка неврологического статуса

Исследование неврологического статуса ребенка с СДВГ, как прави­ло, не обнаруживает выраженной очаговой симптоматики.

У 85% детей с СДВГ встречается минимальная статико-моторная не­достаточность, диспраксия («неуклюжесть»).

Наиболее часто регистрируется нарушение тонкой моторики, которое выявляется как при опросе родителей (ребенок плохо и неохотно рисует, раскрашивает, лепит, длительное время не может научиться застегивать пуговицы, завязывать шнурки), так и при неврологическом исследовании.

3.5.2.   Нейроанатомические исследования

Данные КТ, МРТ при диагностике СДВГ неоднородны, порой проти­воречивые, затрагивают дефект фронтальной коры и базальных ганглиев преимущественно правого полушария.

3.5.3.   Нейрофизиологические исследования

Проведение электроэнцефалографического исследования показано при сопутствующих пароксизмальных расстройствах в виде двигатель­ной, висцеральной или психотической активности (ограниченный период времени до 5 минут) или кратковременных нарушений сознания.

В целом, при оценке количественных показателей ЭЭГ у детей с СДВГ в большей степени представлена медленноволновая активность.

В общем случае всевозможные экспресс-оценки (отношения тета/бета- ритм, тета/альфа-ритм) могут быть весьма полезны при сравнении данных до и после лечения нейромодуляторами у конкретного ребенка с СДВГ.

4. ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЛИ ОШИБОК ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При выполнении технологии диагностики СДВГ врач-психиатр может столкнуться с трудностями диагностики промежуточных и легких форм.

В оценке степени тяжести СДВГ предпочтение следует отдавать оп­росникам, которые заполнены педагогами (табл. 2).

Уместным является дополнительное использование опросника роди­тельского стресса ДБСИ (прил. 7). Преимущественные ответы «да» по пунктам опросника, заполняемого родителями, свидетельствует в пользу необходимости выставления диагноза и проведения медико-реабилита- ционных мероприятий.

5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаний для использования метода диагностики гиперки­нетических расстройств у детей не отмечено.

Диагностический опросник Вандербильт для заполнения родителями (в формате .pdf)

Диагностический опросник Вандербильт для заполнения учителем + Оценочное нормирование диагностического опросника Вандербильт в зависимости от возраста и пола (сводная таблица)

Приложения №№4, 5, 6, 7 + Акт о внедрении ( в формате .pdf)

Если Вам понравилась статья, расскажите о ней друзьям
You can leave a response, or trackback from your own site.

Leave a Reply

You must be logged in to post a comment.

Hosting support by iPage - Designed by Web Hosting Secret Revealed
Rating All.BY Каталог TUT.BY Яндекс цитирования Faststart - рейтинг сайтов, каталог интернет ресурсов, счетчик посещаемости